Entendimento limita reembolso de tratamentos fora da rede credenciada aos valores da operadora.
A 1ª Câmara Cível do TJ-RN decidiu manter a limitação do reembolso de tratamentos médicos realizados fora da rede credenciada aos valores estabelecidos na tabela da operadora de plano de saúde. A decisão, que impacta o direito de beneficiários que buscam tratamentos especializados não disponíveis na rede própria, reitera a importância da coisa julgada material e os limites da fase de cumprimento de sentença.
O recurso foi apresentado por um beneficiário, representado por sua mãe, contra uma decisão anterior que havia acolhido parcialmente a impugnação apresentada pela operadora de saúde durante o cumprimento da sentença. A parte autora buscava o ressarcimento de atendimentos especializados que foram realizados fora da rede credenciada, alegando a falta inicial de profissionais habilitados disponíveis para o tratamento.
O usuário argumentou que os valores propostos pela operadora para o reembolso eram insuficientes e afrontavam os parâmetros profissionais mínimos estabelecidos pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO). Conforme o COFFITO, os valores por sessão/hora para terapias com uso de vestes terapêuticas e métodos intensivos deveriam variar entre R$ 182,00 e R$ 212,50. A defesa do beneficiário sustentou que os valores apresentados pela operadora não correspondiam a terapias especializadas, mas sim a técnicas convencionais consideradas simples.
No entanto, para o órgão julgador do TJ-RN, sob a relatoria do desembargador Dilermando Mota, a pretensão de ampliar o alcance da condenação para além do que foi originalmente decidido na sentença violaria os limites objetivos da coisa julgada material. No direito civil brasileiro, a coisa julgada material é definida pelo que foi estritamente decidido no dispositivo da sentença (a questão principal) e alcança apenas as partes envolvidas no processo (limites subjetivos), sem prejudicar terceiros, conforme preveem os artigos 503 a 506 do Código de Processo Civil (CPC).
O desembargador Dilermando Mota esclareceu que a coisa julgada impede a rediscussão de matérias já decididas, garantindo a estabilidade das relações jurídicas, exceto em casos de relações de trato continuado. Ele ressaltou que a alegação de uma circunstância nova, como a indisponibilidade de cobertura na rede credenciada, poderia autorizar o ajuizamento de uma ação autônoma para discutir o direito ao ressarcimento integral. Contudo, tal questão não poderia ser apresentada na fase de cumprimento de sentença.
“Ainda que a parte alegue agora a inexistência de disponibilidade do tratamento na rede credenciada, tal circunstância não se encontra excepcionada no dispositivo como uma hipótese de ressarcimento integral. Assim, não há que se falar em ressarcimento integral no cumprimento de sentença, por se tratar de situação que excede os limites da coisa julgada”, definiu o relator.
A decisão, portanto, confirma que o reembolso deve se ater aos valores da tabela da operadora, conforme previamente estabelecido na sentença transitada em julgado.
