Decisão seguiu entendimento de que medicamentos para obesidade não se enquadram nas exceções legais de custeio pelo plano.
O juiz de Direito Gabriel Baldi de Carvalho, da 3ª vara Cível de Limeira/SP, julgou improcedente o pedido de uma beneficiária que buscava o fornecimento dos medicamentos Mounjaro ou Ozempic para o tratamento de obesidade mórbida, além do reembolso de R$ 17,5 mil gastos com a terapia. A decisão fundamentou-se no entendimento de que os fármacos são de uso domiciliar, hipótese excluída da cobertura obrigatória pela legislação e pelo contrato firmado entre as partes, não tendo sido comprovada, no caso concreto, situação excepcional que justificasse o custeio.
A autora da ação relatou que tratamentos anteriores para o seu quadro não apresentaram a eficácia esperada. Por essa razão, seu médico prescreveu a administração semanal de tirzepatida, comercializada como Mounjaro ou Zepbound, ou de semaglutida, conhecida como Ozempic.
A beneficiária sustentou que a negativa da operadora de plano de saúde era abusiva, pleiteando o fornecimento da medicação e dos insumos, bem como o ressarcimento de R$ 17.598, valor que afirmou ter desembolsado para custear o tratamento por conta própria.
Em sua defesa, a operadora argumentou pela regularidade da negativa, reiterando que a legislação e o contrato excluem a cobertura de medicamentos de uso domiciliar e de tratamentos voltados ao emagrecimento estético.
A empresa também invocou a taxatividade do rol da ANS e contestou o pedido de ressarcimento financeiro. Durante o trâmite processual, o juízo inverteu o ônus da prova e determinou a elaboração de uma nota técnica pelo NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário).
Ao analisar o mérito, o magistrado reconheceu que a relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a súmula 608 do STJ. Ressaltou, contudo, que a aplicação das normas consumeristas não invalida os limites estabelecidos pela lei 9.656/98 e pelo contrato do plano de saúde.
Segundo o juiz, como a tirzepatida e a semaglutida são aplicadas pela própria paciente, fora de ambiente hospitalar ou ambulatorial, elas se caracterizam como medicamentos de uso domiciliar. O magistrado destacou que o art. 10, inciso VI, da lei 9.656/98 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.
A sentença pontuou que as exceções legais abrangem apenas tratamentos antineoplásicos orais e aqueles administrados em regime de internação domiciliar, hipóteses nas quais o caso da autora não se enquadrava.
Além disso, o juiz considerou os critérios da lei 14.454/22 para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, que exige a demonstração da eficácia à luz da medicina baseada em evidências.
No caso em tela, a Nota Técnica 2.463/26 do NATJUS/SP foi desfavorável ao fornecimento. Ao avaliar a semaglutida, o órgão apontou a ausência de evidências clínicas robustas que demonstrassem vantagem indispensável do medicamento para o tratamento da autora, além da inexistência de indicação excepcional comprovada.
Intimada a se manifestar sobre a conclusão técnica, a beneficiária não apresentou elementos capazes de afastá-la. Diante disso, o juiz considerou lícita a negativa da operadora e rejeitou o pedido de reembolso, por não reconhecer ato ilícito ou descumprimento contratual.
