Ministra Maria Isabel Gallotti aplicou a Lei nº 9.656/1998 para reformar acórdão sobre o fornecimento de Canabidiol 1PURE.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear medicamentos à base de canabidiol destinados ao uso domiciliar, quando o tratamento não se enquadra nas exceções previstas pela legislação. A decisão reformou acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJ-RJ), que havia determinado o fornecimento do medicamento a uma beneficiária diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e fixado indenização de R$ 10 mil por danos morais.
O caso envolve o medicamento Canabidiol 1PURE Full Spectrum 3000 mg/30 ml, prescrito para o tratamento de diferentes condições clínicas. A paciente havia recorrido à Justiça para obter o custeio pela operadora, alegando que havia indicação médica, eficácia comprovada e ausência de alternativa terapêutica para o tratamento. Em primeira instância, no entanto, os pedidos foram rejeitados. A decisão considerou que a Lei dos Planos de Saúde exclui da cobertura obrigatória os medicamentos destinados ao uso domiciliar.
A paciente recorreu e conseguiu reverter o resultado no Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro. O tribunal estadual determinou que a operadora fornecesse o medicamento e também estabeleceu o pagamento de R$ 10 mil por danos morais. Entre os fundamentos utilizados estavam a prescrição do médico assistente, a autorização da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para a importação do produto e as regras relacionadas a tratamentos que não integram o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A operadora, então, levou a discussão ao STJ. No recurso, argumentou que o medicamento era autoadministrado em casa e que não se enquadrava em nenhuma das hipóteses de cobertura obrigatória estabelecidas pela Lei nº 9.656/1998.
EXCLUSÃO PREVISTA EM LEI
A relatora do processo, ministra Maria Isabel Gallotti, destacou que o entendimento do Superior Tribunal de Justiça admite a exclusão de medicamentos destinados ao tratamento domiciliar da cobertura obrigatória dos planos de saúde. A interpretação está baseada na Lei nº 9.656/1998 e também aparece em precedentes recentes do tribunal, como os Recursos Especiais (REsp) nº 2.224.539/SP e nº 2.254.677/SP.
De acordo com a jurisprudência, são considerados de uso domiciliar os medicamentos prescritos para administração fora de unidades de saúde. A legislação, entretanto, estabelece exceções, como os medicamentos antineoplásicos orais e aqueles relacionados ao tratamento oncológico, a medicação assistida em regime de home care e os fármacos incluídos no rol da ANS para essa finalidade.
No caso analisado, a relatora concluiu que o medicamento à base de canabidiol não se enquadrava em nenhuma dessas exceções. A beneficiária havia fundamentado o pedido também no artigo 10, parágrafo 13, da Lei nº 9.656/1998. O dispositivo prevê a possibilidade de cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou recomendação de órgãos técnicos que atendam aos requisitos legais.
Para Maria Isabel Gallotti, porém, essa previsão não elimina as exclusões expressamente estabelecidas pela própria legislação. Segundo a ministra, o dispositivo deve ser interpretado de maneira sistemática, de forma que a possibilidade excepcional de cobertura de procedimentos ou tratamentos fora do rol não afaste as hipóteses de exclusão previstas em lei.
A relatora também considerou que a autorização da Anvisa para a importação do medicamento não modifica sua natureza de uso domiciliar. Conforme a decisão, a autorização demonstra que o produto atende às exigências sanitárias para importação e comercialização, mas não determina que seu fornecimento passe a ser de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Com o entendimento, o STJ deu provimento ao recurso da operadora, restabeleceu a sentença de primeira instância e afastou a obrigação de fornecimento do medicamento. Como a negativa de cobertura foi considerada legítima, a ministra também concluiu que não houve conduta abusiva ou ato ilícito da operadora. Por isso, a condenação de R$ 10 mil por danos morais imposta pelo TJ-RJ também foi anulada.
